Data dodania: 5-01-2019


H.Błaszczyk: Porozmawiajmy o szczepieniach

„Panaceum” rozmawia z Honoratą Błaszczyk – praktykującym lekarzem rodzinnym, prezesem Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

„Panaceum: - Czy często zdarza się w praktyce lekarza rodzinnego sytuacja, że rodzice odmawiają zaszczepienia dziecka?

H. Błaszczyk: - Na szczęście nie często, ale się zdarza i w każdym roku spotykam się z rodzicami, którzy są niechętni szczepieniom lub zupełnie im przeciwni i trudno ich do tej formy profilaktyki przekonać. Mam też pod opieką takie dzieci, które ze względu na przekonania rodziców nie są objęte  programem szczepień w ogóle. Ale nie jest to problem powszechny, choć narastający. Wyszczepialność dzieci w Polce w zakresie szczepień obowiązkowych jest wysoka, przekraczająca 90% populacji w poszczególnych rocznikach objętych obowiązkiem szczepień. Gwarantuje to tzw. odporność populacyjną, która  zapewnia ochronę przed chorobami zakaźnymi np. dla noworodków i małych niemowląt, zanim osiągną minimalny wiek kwalifikujący do szczepienia, dla  osób z niedoborami odporności oraz dla wszystkich tych, którzy z różnych względów nie mogą być poddani szczepieniu.

„P”: - Czym rodzice tłumaczą swoją niechęć czy nawet wrogość wobec szczepień?

H.B. - Najczęstszym powodem dystansu do szczepień jest przekonanie, skądinąd niesłuszne, że skoro wiele chorób zakaźnych już nie występuje lub występuje bardzo rzadko, to szczepienia są niepotrzebne. Drugi dotyczy    toksyczności szczepionek i wynikających z tego niepożądanych odczynów poszczepiennych. Trzeci to przekonanie, że szczepienia generują zaburzenia w rozwoju psychosomatycznym dziecka, są czynnikiem sprawczym przewlekłych chorób neurologicznych (np. stwardnienie rozsiane, padaczka), powodują zaburzenia ze spektrum autyzmu, przyczyniają się do rozwoju chorób autoimmunologicznych i alergicznych lub zaostrzają przebieg chorób przewlekłych (np. cukrzycy).

„P”: - Czy mimo to udaje się czasem rodziców przekonać do szczepień?

H.B.: - W zdecydowanej większości przypadków  - tak. Drogą do sukcesu jest wzajemna wymiana posiadanych informacji i wiedzy na temat szczepień.

Pierwszym moim krokiem jest pytanie, skąd rodzice czerpią takie informacje, z jakiego źródła one pochodzą. Spokojna rozmowa, zrozumienie niepokoju rodziców i indywidualne podejście do ich dziecka, przedstawienie w przystępny sposób fachowej wiedzy może sprawić, że zmienią zadanie już podczas pierwszej wizyty. Wydaje mi się, że w prosty sposób można zaoponować przekonaniu o braku potrzeby szczepień, „bo nie ma wielu chorób zakaźnych”.  Otóż one są…  Jedyną chorobą, którą udało się wyeradykować na całym świecie dzięki szczepieniom, jest ospa prawdziwa. Od pierwszych szczepień prowadzonych przez Edwarda Jennera w 1796 r. proces ten trwał sto siedemdziesiąt osiem lat. Dopiero w 1974 r. WHO ogłosiła świat wolny od ospy prawdziwej. Wiele chorób zakaźnych udało się wyeliminować dzięki szczepieniom, ale nie jest to równoznaczne z całkowitym brakiem patogenu w organizmach ludzkich, zwierzęcych czy elementach środowiska. Oznacza tylko, że roczna zapadalność na daną chorobę zakaźną jest poniżej jednego zachorowania na każde  tysiąc żywych urodzeń.  Nie jest możliwe np. całkowite usunięcie bakterii tężca, ponieważ występują one w glebie i odchodach wielu zwierząt. Natomiast wprowadzenie powszechnych szczepień, obejmujących noworodki i dzieci oraz dorosłych sprawiły, że ostatni przypadek tężca noworodków w Polsce zanotowano w 1983 r. Obecnie choroba ta stanowi nadal duży problem w wielu krajach na świcie, głównie afrykańskich.  Fakt, że wiele chorób zakaźnych występuje w Polsce rzadko jest konsekwencją tego, że prawie wszystkie dzieci i młodzi dorośli są zaszczepieni.

„P”: - Bardzo istotna dla rodziców jest sprawa „toksyczności” szczepionek, co wynika z niewątpliwej troski rodziców o zdrowie dziecka. Jak przełamać ten niepokój?

H.B.: - Informuję rodziców, że poza antygenami, których zadaniem jest pobudzenie swoistej odporności, szczepionka zawiera substancje pomocnicze. Ich zadaniem jest zwiększenie odpowiedzi immunologicznej (tzw. adiuwanty), czy ochrona przed zanieczyszczeniem, np. grzybami (środki konserwujące , w tym  tiomersal). W szczepionkach mogą znajdować się również  substancje będące pozostałościami z procesu ich produkcji (formaldehyd, antybiotyki, białko jaja kurzego). Wszystkie te substancje są dokładnie zbadane i występują w bezpiecznej ilości dopuszczonej przez instytucje zajmujące się bezpieczeństwem szczepionek. Podkreślam, że zawartość szczepionek nie stanowi tajemnicy. Dokładny skład szczepionek, z informacją na temat substancji dodatkowych, jest dostępny i można się z nim zapoznać.

„”P”: - A jeśli chodzi o działania niepożądane?

H.B.: - Obawy o bezpieczeństwo szczepień są bardzo częste i z tym problemem profesjonalista medyczny musi się zmierzyć. Wyjaśniam, że szczepienie - jak każdy lek - może wywołać niepożądane odczyny poszczepienne (NOP), zwykle łagodne, z którymi  rodzic sam sobie poradzi i zawsze go o tym informuję.  Ale staram się zawsze porównać ewentualne ryzyko NOP z ryzykiem zachorowania i powikłań choroby. Podkreślam, że ciężkie NOP występują bardzo rzadko, większość lekarzy, wykonujących szczepienia, nigdy nie widziało takiego przypadku. Wcześnie zauważone, mogą nie pozostawić żadnych trwałych śladów w rozwoju dziecka. Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia niepożądanego odczynu poszczepiennego, przed wykonaniem szczepienia dziecko jest zawsze badane. Jeszcze raz podkreślam, że ta szczerość i nieunikanie trudnych pytań rodziców jest bardzo ważne w budowaniu zaufania relacji lekarz – rodzic w zakresie realizacji programu  szczepień. Często podaję też argument, że przecież rodzice często podają swoim dzieciom leki dostępne bez recepty, nie zwracając uwagi na to, że to również może wywołać działania  niepożądane.

„P”: - A jak często w swojej praktyce miała pani do czynienia z NOP?  I czy zgłasza je pani?

H.B.: - Obowiązkiem lekarza jest zgłoszenie do powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej podejrzenia lub wystąpienia NOP. W mojej ponad dwudziestoletniej praktyce lekarza rodzinnego nie odnotowałam ciężkiego niepożądanego odczynu poszczepiennego. Natomiast odczyny łagodne, zwykle miejscowe – owszem. Mają one  postać rumienia, obrzęku,  bolesności w miejscu podania szczepionki. Z objawów ogólnych może wystąpić  gorączka, niepokój, gorsze samopoczucie. Należy poinformować rodziców o możliwości wystąpienia tego typu niepożądanych odczynów po każdym szczepieniu, udzielić porady, jakie podjąć działania aby zmniejszyć ich dokuczliwość  dla dziecka oraz co powinno wzbudzić ich niepokój i konieczność porady lekarza. Jeśli rodzic wie, czego może się  spodziewać i jak ma się zachować, czuje się bezpiecznie.

„P”: - Jak wygląda kształcenie młodych lekarzy, jeśli chodzi o wiedzę na temat szczepień, a w szczególności przygotowanie do rozmów z rodzicami, wyrażającymi obawy wobec szczepień?

H.B.: - Program kształcenia specjalizacyjnego w zakresie medycyny rodzinnej i pediatrii zawiera zagadnienia dotyczące szczepień. Zdobyta podczas szkolenia wiedza merytoryczna jest szeroka i według mnie wystarczająca do samodzielnej pracy. W procesie kształcenia zawarte są również podstawy wiedzy dotyczącej komunikacji. Czy są wystarczające? Trudno mi odpowiedzieć. Jest to umiejętność, którą ciągle doskonalimy w naszej pracy i ciągle jesteśmy czymś zaskakiwani. Tu najlepszym nauczycielem jest codzienna praktyka. Pacjentów jest wielu, lekarz tylko jeden. To, co skutkuje w przypadku jednej osoby, w przypadku innej już nie działa. Cała sztuka to słuchać i rozumieć, działać skutecznie i odpowiedzialnie. Dlatego bardzo ważne jest dobre przygotowanie merytoryczne lekarza, również w zakresie komunikacji.

„P”; - Czy są prowadzone jakieś badania, które pokazywałyby, skąd rodzice czerpią informacje o szczepieniach i czy lekarz jest dla nich autorytetem?

H.B.: - Okazuje się, że tak. Badania na szczęście pokazują, że najważniejszym źródłem wiedzy o szczepieniach wciąż są profesjonaliści medyczni, w tym lekarze na pierwszym miejscu, potem pielęgniarki i położne, w dalszej kolejności -  Internet, media społecznościowe oraz znajomi.

„P”: - Czy widzi pani sens organizowania kampanii społecznościowych, w których wiodącą rolę odgrywaliby lekarze, przekonujący do szczepień, aby połączyć wciąż duże zaufanie do naszej profesji oraz powszechne narzędzie komunikowania, jakim jest Internet?

H.B. : - To, myślę, właściwy kierunek. Rozmawiając z rodzicami, już teraz polecam ogólnodostępne strony internetowe, przygotowywane przez specjalistów zajmujących się szczepieniami ochronnymi. Są to strony bardzo dobrze przystosowane komunikacyjnie dla osób, które nie mają wykształcenia medycznego. Informacje przekazywane są prostym i zrozumiałym językiem. Jest też wielu lekarzy, którzy są bardzo aktywni w mediach społecznościowych, np. grupa młodych lekarzy rodzinnych, którzy mają profil na FB  „Lekarze rodzinni pacjentom” i tam zamieszczają ciekawe informacje, także na temat szczepień.

„P”: - Na ile lekarze, przekazując rodzicom wiedzę na temat szczepień, powinni korzystać z badań naukowych. Jak to wygląda w praktyce?

B.H.: - Lekarze zawsze muszą swoją wiedzę opierać na potwierdzonych danych naukowych. Okazuje się jednak, że badanie badaniu nie równe. Lekarze powinni  mieć dostęp do wyników badań dobrze przygotowanych i poprawnie przeprowadzonych. A drugi aspekt tej sprawy to odpowiednie przekazanie wiedzy naukowej szerokiemu odbiorcy, bez używania skomplikowanych sformułowań i trudnej terminologii. Niezrozumienie prowadzi do lęku, lęk zniechęca do działania.

„P”: - Czy lekarzom rodzinnym potrzebne jest jakieś wsparcie, aby jeszcze lepiej radzili sobie z antyszczepionkową argumentacją?

B.H.: - Mnie osobiście brakuje jednego głosu środowiska medycznego w sprawie szczepień. Negatywne opinie o szczepieniach, wypowiadane przez profesjonalistę medycznego, wprowadzają duży niepokój u pacjentów, kto właściwie ma rację. W programach specjalizacyjnych większości dziedzin medycyny nie ma zagadnień dotyczących szczepień ochronnych – apeluję zatem aby kierować pacjentów do tych lekarzy, którzy wiedzę w tej dziedzinie systematycznie aktualizują. Ważne jest również wsparcie lekarzy przez pielęgniarki i położne, zwłaszcza w podstawowej opiece zdrowotnej. Te osoby często jako pierwsze kontaktują się z młodą mamą i noworodkiem. Systematyczne uzupełnianie wiedzy w zakresie szczepień tej grupy zawodowej jest bardzo istotne.

„P”: - A co z tą odrą, o której tyle się ostatnio mówi, często w kontekście jakoby była to łagodna choroba wieku dziecięcego?

B.H.: - Odra jest łatwo szerząca się chorobą zakaźną, która w większości przypadków ma ciężki przebieg. Wielu z nas lekarzy nie miało okazji widzieć chorego na odrę. Ja także. Ale wystarczy zapytać nasze mamy czy babcie, które były świadkami chorujących na odrę swoich dzieci. I to, że zachorowań na odrę jest tak mało, zawdzięczamy właśnie szczepieniom, utrzymującej się na bardzo wysokim poziomie wszczepialności, a co za tym idzie wspomnianej już odporności populacyjnej.

„P” - A czy są jakieś nowe sukcesy, jeśli chodzi o szczepienia?

B.H.: - Tak. Podam przykład szczepień przeciwko pneumokokom. Jako obowiązkowe u dzieci wprowadzone zostały od 2017 r., a już zaobserwowano korzyści wynikające z tych szczepień. Co ciekawe, dotyczą one naszych seniorów, np. babć i dziadków, opiekujących się maluchami. Jak widać ze statystyk, zmniejszyła się zapadalność na zakażenia pneumokokowe u osób w wieku 60+, które nie zarażają się już od zaszczepionych wnuków.

„P”: - Ale to jest kolejne szczepienie, które zostało wprowadzone do i tak, jak niektórzy rodzice twierdzą, przeładowanego kalendarza szczepień. A może należałoby ten kalendarz  zmienić?

B.H.: - Moim zdaniem nie. Ten, który jest, zapewnia właściwą ochronę przed chorobami zakaźnymi.

„P”: - Chcę poruszyć jeszcze jedną ważną kwestię. Czas…

B.H.: - Chodzi zapewne o odpowiednią ilość czas na rozmowę z rodzicami na temat szczepień. Ja przyjęłam taką zasadę, że jeśli nie wystarcza go na jednej wizycie i rodzic wciąż ma wątpliwości, to nie staram się szczepić „na siłę”, nie obruszam się na rodzica, tylko wyznaczam następną wizytę. W ten sposób daję czas na przemyślenie oraz szansę na zadawanie pytań. Wyjaśniam też, że obowiązujący program szczepień obowiązkowych jest drogowskazem, określa ramy działania. Można go dostosować indywidualnie do potrzeb dziecka i rodzica. Jeżeli rodzice obawiają się zbyt dużej ilości iniekcji podczas jednej wizyty szczepiennej, proponuję modyfikację schematów zawartych w PSO.  Zachęcam również do rozważenia zastosowania szczepionek poliwalentnych, skojarzonych. Oczywiście, takie indywidualne podejście wiąże się zwykle z większą częstością wizyt w poradni, ale przynosi efekty – buduje zaufanie.

„P”: - Gdybyśmy tak podsumowali, to co jest najważniej w szczepieniach z  perspektywy lekarza rodzinnego?

B.H.: - Myślę, że są czas właśnie, a także otwartość, cierpliwość, umiejętność rozmowy, wsłuchiwanie się w obawy rodziców i wiedza, by umieć je rozwiać w oparciu o dowody naukowe oraz przekonanie wszystkich lekarzy, że są one potrzebne.

„P”: - Dziękuję za rozmowę.

Bogumiła Kempińska - Mirosławska

 

Lek. Honorata Błaszczyk zajmuję się kształceniem podyplomowym w zakresie medycyny rodzinnej, pracuje w akredytowanym ośrodku kształcenia lekarzy rodzinnych w Łodzi,. Jest współautorem podręczników dla studentów i lekarzy specjalizujących się w tej dziedzinie medycyny.