Data dodania: 8-03-2016


Jerzy Ciesielski: Paragraf rozprostowany… na wytrych

Kazimierz N. przeszedł na oddziale urologii zabieg nefrolitotomii przezskórnej (PCNL), co oznacza, że złogi kamienia nerkowego zostały u niego usunięte endoskopowo przez nakłucie nerki. Po dwudziestu sześciu dniach okazało się jednak, że konieczne było u niego, ale już na innym oddziale urologii, wykonanie radykalnej nefrektomii (chirurgicznego usunięcia nerki). Zawiadomienie o błędzie w sztuce lekarskiej złożył do Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej nie sam pacjent, ale osoba prowadząca jednoosobową działalność gospodarczą pod szumną nazwą „Regionalne Centrum Odszkodowań, z uzupełnieniem - „Zespół Likwidacji Szkód”.

Z lekarskiej wokandy

Sprawa dotycząca prawidłowości wykonania PCNL przez lekarza operatora, którą objęty został także ordynator oddziału, toczyła się przed ORzOZ, a następnie Okręgowym Sądem Lekarskim łącznie trzy lata, siedem miesięcy i czternaście dni. Postępowanie koncentrowało się wokół kwestii, kiedy powstał duży (2500 ml) krwiak okołonerkowy w przestrzeni pozaotrzewnowej, od przepony do miednicy małej, który doprowadził do „rozfragmentowania” nerki.

Na sprawę tę spójrzymy z perspektywy wpływu adwokata – obrońcy obwinionych lekarzy na przebieg postępowania, w którym wyodrębnię trzy abstrakcyjne etapy: lekarze bronią się sami, z adwokatem w postępowaniu sprawdzającym, z adwokatami przed sądem.

Lekarze bronią się sami

Ze zgromadzonej przez ORzOZ dokumentacji medycznej, dotyczącej wykonania zabiegu PCNL wynika, że: „W przebiegu pooperacyjnym wystąpiło krwawienie z anemizacją, przetoczono koncentrat czerwonych krwinek, przejściowo miała miejsce niewydolność nerkowa oraz trudności w oddawaniu moczu i jego zaleganie. Chorego pozostawiono z cewnikiem na stałe. Z zaleceniami w stanie dobrym wypisano do domu.” Pacjent, co potwierdzały badanie ultrasonograficzne i morfologia, w chwili wypisu nie miał krwiaka.

Obaj przesłuchani na tym etapie postępowania wyjaśniającego medycy, odpowiedzialni za wykonanie zabiegu oraz dalsze leczenie zeznali, że przyczyną powikłania pooperacyjnego w postaci krwawienia był najprawdopodobniej fakt, że Kazimierz N. nie przestrzegał zaleceń lekarskich, dotyczących np. reżimu leżenia. Natomiast lekarz – operator sugerował jeszcze, że krwiak mógł być związany z poprzednio wykonanymi u pacjenta, czterema  zabiegami tzw. rozbijania kamieni, czyli litotrypsji zewnątrzustrojowej falą uderzeniową (ESWL).

Powołany biegły specjalista z zakresu urologii z tytułem profesorskim wydał opinię, której tezy przedstawiały się następująco: Chory prawidłowo  został zakwalifikowywany do zabiegu PCNL. Z takimi zabiegami wiąże się jednak ryzyko wystąpienia  rozmaitego rodzaju pooperacyjnych powikłań (7-20 %), z których najczęstszymi są krwiomocz i krwawienie z miąższu operowanej nerki, w wyniku czego w niektórych przypadkach (0,7%) może wystąpić uszkodzenie narządu z koniecznym jego usunięciem. W konkluzji opinii biegły zawarł jednak passus, że obaj urolodzy nie dołożyli należytej staranności w postępowaniu leczniczym, nie ordynując bardziej dokładnych obrazowych badań diagnostycznych w przebiegu pooperacyjnym (np. tomografii), co pozwoliłoby na lepsze rozpoznanie stanu nerki i wcześniejsze leczenie zabiegowe w celu zachowania uszkodzonego narządu.

W postępowaniu sprawdzającym - z adwokatem

Można by w tym miejscu przytoczyć z wisielczym humorem tekst z gry w okręty: „trafieni – zatopieni”. Ale w dziesiątym miesiącu i dwudziestym drugim dniu biegu sprawy, zgłosił się obrońca obu lekarzy i złożył wniosek przesunięcie terminu kolejnych, zaplanowanych przez ORzOZ przesłuchań ze względu na brak wystarczającego czasu na zapoznanie się z materiałem dowodowym. Następnie zaś złożył wnioski: o uzupełnienie dokumentacji z pierwszego zabiegu o badania obrazowe i usg, o dołączenie dokumentacji medycznej z leczenia pacjenta w poradni POZ z okresu pomiędzy pierwszym a drugim zabiegiem, o dołączenie dokumentacji wykonanych wcześniej u Kazimierza N. zabiegów „rozbijania kamieni” oraz  o dodatkowe przesłuchanie pacjenta w celu uzyskania informacji o przebytych przez niego chorobach i przyjmowanych lekach.

Dokumentację taką ORzOZ zgromadził, zapoznając się m.in. z informacjami, zawartymi w historii choroby Kazimierza N. prowadzonej przez lekarza rodzinnego w poradni POZ. Zgodnie z jego zapiskami, pacjent chorował od lat na cukrzycę, a  przed wykonaniem radykalnej nefrektomii, nastąpiło u niego wypadnięcie cewnika z nerki, założonego w czasie poprzedniej operacji, który jednak utrzymywał się w przestrzeni pozaotrzewnowej. W tej sytuacji Kazimierza N. dostał skierowanie do szpitala, jednak zgłosił się tam dopiero po sześciu dniach. W czasie kolejnego przesłuchania u ORzOZ, lekarze - odpowiadając na pytania obrońcy - tłumaczyli dodatkowo, że zabiegi ESWL mogły zwiększyć ryzyko wystąpienia powikłań po wykonaniu przez nich nefrolitotomii przezskórnej. Co więcej, istniała szansa na uratowanie chorej nerki przez drenaż wewnętrzny i zewnętrzny, gdyby tylko pacjent zgłosił się na hospitalizację bezpośrednio po wydaniu skierowania.

Powyższych wywodów nie potwierdził jednak profesor - biegły z zakresu urologii, który w związku z nowymi dowodami został przez obrońcę lekarzy poproszony o dokonanie zmian w swojej wcześniejszej opinii. Biegły wykazał, że zabiegi „rozbijania kamieni” mogłyby wpływać na przebieg i rokowania po PNCL, gdyby czas pomiędzy nimi był krótszy niż jeden miesiąc, co nie miało miejsca. Stwierdził też, że w dniu wystawienia skierowania do drugiego szpitala „opisany stan kliniczny w dokumentacji lekarskiej nie był stanem sugerującym bezpośrednie zagrożenie życia”. Potwierdził natomiast, że przyjmowanie leków przeciwcukrzycowych mogło mieć wpływ na przebieg endoskopowego usunięcia kamieni nerkowych.

Z adwokatami przed sądem

Na rozprawie przed sędziami OSL, obok mecenasa lekarzy, pojawił się też adwokat – pełnomocnik pacjenta, który jednak nie wykazywał jakieś szczególnej aktywności. Kluczowym momentem posiedzenia było złożenie przez biegłego ustnej opinii uzupełniającej, w której - w efekcie dociekliwych, licznie zadawanych  pytań przez obrońcę lekarzy - przyznał m.in., że wcześniej nie dysponował wiedzą na temat wysunięcia się drenu u pacjenta, założonego w czasie  zabiegu, który umożliwiał obserwację ewentualnego krwawienia. W takim stanie wiedzy biegły zapewnił sąd, że nie ma możliwości precyzyjnego określenia momentu powstania krwiaka, a późne powikłanie po zabiegu nie jest wykluczone. Przekonywał też, że przed opisanym zdarzeniem nie było wskazań do rozszerzenia diagnostyki w opiece pooperacyjnej.

Powołując się w całości na ostateczną wersję opinii biegłego, sędziowie OSL uniewinnili lekarzy od zarzutu braku należytej staranności w opiece pooperacyjnej. Sąd swoje stanowisko uzasadnił też tym, że nie można oceniać postępowania lekarskiego w oparciu o przebieg dalszych zdarzeń pooperacyjnych, a każdy zabieg niesie ryzyko powikłań, co wynika także ze statystyk przywołanych w opinii.

Konkludując, nie ulega wątpliwości, że adwokat lekarzy, podejmując czynności na rzecz obwinionych, przyczynił się do korzystnego dla nich biegu sprawy, zapewniając pełne zachowanie zasady kontradyktoryjności procesu i równości stron wobec prawa. Na kanwie opisanej sprawy twierdzę też, że nie ma lepszej definicji roli adwokata, niż ta zawarta w wierszu Juliana Tuwima:

 

Adwokaci

Ci  – nigdy nie oszaleją... Świat będzie się już walił,

Wąż ognia równik oplecie i kontynenty zapali,

A  oni, ironiści, mędrkowie wykrętów chytrych,

Wyciągną z teczki paragraf i rozprostują – na wytrych,

I, jak klaun na arenie, otworzą drzwi tekturowe,

Przejdą na drugą stronę i dumnie podniosą głowę:

„Voile!”

 

Jerzy Ciesielski,

zdwokat