Data dodania: 5-06-2016


Jerzy Ciesielski: Terminowanie u mistrza

Sprawa poruszona w tym tekście, dla jego zrozumienia zwłaszcza przez autora - nie lekarza, wymagała sporządzenia słowniczka terminów medycznych: Parestezja (paraesthesiae) - inaczej czucie opaczne. Przykre wrażenie, najczęściej mrowienie, drętwienie lub zmiany temperatury skóry (uczucie silnego gorąca lub zimna), bądź też „przebiegnięcia prądu”. Parestezje występują najczęściej w przypadku uszkodzeń nerwów obwodowych, mogą jednak być objawem uszkodzenia centralnego układu nerwowego. Zespół Guillaine-Barrégo - ostre, wielokorzeniowe zapalenie demielizacyjne ze współistniejąca aksonalną neuropatia ruchową. Występuje wówczas, gdy układ odpornościowy, a konkretnie białe ciałka krwi (limfocyty), atakują ochronną osłonki nerwów, czyli mieliny, doprowadzając do ich uszkodzenia (neuropatii). Typowo zaburzenia zaczynają się od kończyn dolnych i postępując wyżej, obejmują kończyny górne, niekiedy nerwy czaszkowe. W ciężkich postaciach, stanowiących zagrożenie życia, pojawić mogą się zaburzenia oddychania, zaburzenia rytmu serca i wahania ciśnienia krwi. Objawy chorobowe zwykle występują po infekcji górnych dróg oddechowych lub żołądka i jelit na tle wirusowym i bakteryjnym. Schorzenie rozpoznaje się na podstawie objawów, a także badań elektrofizjologicznych oraz płynu mózgowo-rdzeniowego.

Z lekarskiej wokandy

 

Sam tekst opisuje chronologię postępowania, jak i jego zaniechania, w konkretnym przypadku medyczno - prawnym. Komentarzem do każdego z etapów postępowania jest opinia lekarska, wydana w toku postępowania przed Okręgowym Rzecznikiem Odpowiedzialności Zawodowej.

12 czerwca, godz. 19:50:Pacjent zgłasza się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego. Rozpoznanie - parastezja kończyn.

12 czerwca, godz. 22:15: Konsultacja rezydentki w trakcie specjalizacji z neurologii. Sporządzona przez nią karta ambulatoryjna zawiera zapisy: „Od godzin rannych parastezje w obrębie stóp i rąk, w wywiadzie infekcja dróg oddechowych – antybiotyki. Badanie neurologiczne – bez objawów ogniskowych i oponowych, bez zaburzeń czucia i koordynacji, chód sprawny. Zalecenie - kontrole w poradniach podstawowej opieki zdrowotnej i neurologicznej.

Komentarz: Wykonano podstawowe badania laboratoryjne i przeprowadzono konsultację neurologiczną.

13 czerwca 2009 r., 12:57:Oddział Neurologii tego samego szpitala wojewódzkiego. Z historii choroby: „Pacjent skierowany w trybie nagłym z pomocy doraźnej z podejrzeniem zespołu Guillaina-Barrégo. Przyjęty na oddział z powodu parastezji o charakterze skarpetek i rękawiczek oraz osłabieniem siły rąk i kończyn dolnych.

13 czerwca, godz. 15:30: Wynik badania płynu mózgowo – rdzeniowego w normie, parametry życiowe w granicach normy.

Komentarz: Kilkunastogodzinna zwłoka w przyjęciu na oddział neurologii nie zaważyła w istotny sposób na dalszym przebiegu choroby. W pierwszych dniach choroby Guillaine - Barrégo może nie być zmian w odruchach głębokich i zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym.

W nocy z 13 na 14 czerwca, w trakcie dyżuru: Pacjent przytomny, kontakt słowno - logiczny, osłabienie siły mięśni kończyn górnych i dolnych, objawy oponowe nieobecne, nerwy czaszkowe bez zmian.

14 czerwca 2009 r.,po południu: Pogarszanie się stanu neurologicznego i ogólnego stopniowe, ale dość szybkie, duszność, spłycenie oddechu. Nad polami płucnymi duże zaleganie wydzieliny. Podano tlen do oddychania.

Komentarz: Na rozpoznanie w pierwszych dwóch dniach pobytu w szpitalu rzutował nietypowy, prawie błyskawiczny przebieg choroby - zwykle choroba narasta kilka lub kilkanaście tygodni Nie stwierdzono odruchów głębokich, a w płynie mózgowo – rdzeniowym typowego dla zespołu Guillaine-Barre'ana rozszczepienia białkowo – komórkowego.

15 czerwca 2009 r., godz. 8:00: Zaburzenia oddechu i zaburzeniu układu autonomicznego, zwyżki ciśnienia tętniczego, nadmierna potliwość, obniżenie saturacji do 70%. Pacjent przytomny w kontakcie słownym, logiczny, polecenia spełnia, objawy oponowe - brak, nerwy czaszkowe bez wyraźnej asymetrii. Niedowład koniczyn górnych i dolnych.

15 czerwca 2009 r., przed południem: Stan niestabilny, powłoki skórne blado – sine, zlane zimnym potem, intubacja, respirator.

Komentarz: Niespójna i nielogiczna ocena stanu pacjenta – jego oddech własny utrudniony, na granicy wydolności. Brak zlecenia antybiotykoterapii oraz zaniechanie badania elektromiograficznego (badanie elektrofizjologiczne, którego celem jest ocena funkcji mięśni i nerwów).

15 czerwca 2009 r., w południe: Nagłe zatrzymanie akcji serca i oddechu. Pacjenta zaintubowano, zastosowano sztuczne wentylowanie ambu. Następnie wykonano wkłucie centralne i podłączono do respiratora. Po ustabilizowaniu się jego stanu, pacjent został przetransportowany do szpitala klinicznego.

15 czerwca 2009 r., po południu - potwierdzenie zespołu Guillaina-Barrégo, podjęcie właściwego leczenia.

24 czerwca 2009 r. - zgon pacjenta.

Komentarz podsumowujący: Zaistniała sytuacja kliniczna przerosła możliwości oceny i właściwych zachowań uczestniczących lekarzy. Nieprawidłowości w postępowaniu  medycznym przyczyniły się do pogorszenia stanu pacjenta, ale nie wpłynęły na jego los uzależniony od choroby podstawowej i jej następstw. Ocena post factum złożonych sytuacji klinicznych, zwłaszcza wówczas gdy oceniającemu znany jest dalszy ciąg wydarzeń, jest bardzo trudna i nie zawsze może być obiektywna.

Odnosząc się do treści skargi rodziny pacjenta, wskazującej jako winną lekarkę rezydentkę („nie zleciła konsultacji internistycznej i antybiokoterapii”), biegły konstatuje: Obiektem skarg są w większości młodzi lekarze, a bardzo rzadko ich przełożeni odpowiedzialni za organizację pracy. Publiczną tajemnicą pozostaje fakt „wysługiwania” się lekarzami rezydentami jako pełno kwalifikowanym personelem, co jest źródłem oszczędności. Na koniec biegły zwraca się z zaskakującym apelem do gospodarza postępowania dyscyplinarnego: „Mam nadzieję, że głos Pana Rzecznika poruszy sumienie decydentów i ograniczy zagrożenie dla chorych, młodych lekarzy i wizerunku naszego środowiska”.

ORzOZ umorzył postępowanie. Nie spełnił apelu biegłego z tej racji, że nie dysponujemy instrumentami prawnymi pozwalającymi mu na sygnalizację problemu mającego charakter systemowy. Bezsporne jest, że pełne spektrum umiejętności w zawodzie lekarza można nabyć tylko przez praktykę, polegającą na diagnozowaniu i opiece nad pacjentem „pod okiem” dobrego nauczyciela. Uczeń podczas takiego terminowania u mistrza ma możliwość nie tylko posiąść tajniki profesji, ale i okrzepnąć mentalnie i intelektualnie, poznać i pogłębić  swoje umiejętności, „dorosnąć” w zawodzie. To chyba nie jest „staroświeckie” oczekiwanie?

Jerzy Ciesielski,

adwokat