Data dodania: 29-03-2016


List otwarty do Ministra Zdrowia Konstantego Radziwiłła

Od wielu lat piszę listy otwarte do kolejnych ministrów zdrowia oraz premierów RP w różnych sprawach, związanych z szeroko pojętą problematyką zdrowotną (wcześniej – dodam – walczyłem o wolny, demokratyczny ustrój w naszym kraju). Moje listy dotyczyły m.in.: oddzielenia polityki partyjnej od opieki zdrowotnej, totalnego niedofinansowania ochrony zdrowia (czy – jak Pan woli – służby zdrowia), systemu ubezpieczeń zdrowotnych, ubezpieczeń dodatkowych i alternatywnych, rzetelnej wyceny procedur medycznych z ujęciem pracy personelu, rzetelnego koszyka świadczeń gwarantowanych (takiego, na jaki nas stać, a nie nieograniczona liczba usług medycznych za ograniczone pieniądze), limitów i tzw. nadwykonań, zanikającej podmiotowości chorego człowieka, relacji Mistrz–Uczeń, biurokracji zabijającej pracę lekarzy, cyfryzacji bez zatrudnienia asystentów do jej obsługi, niskich zarobków lekarzy – co nasila patologie (chyba, że stwierdzenie Gomułki: „Oni sobie poradzą” – obowiązuje nadal), mnożenie nikomu niepotrzebnych specjalizacji i tworzenie bzdurnych umiejętności medycznych, powoływania coraz to nowych organizacji, stowarzyszeń, towarzystw w naszej „branży”, czy nowego języka odczłowieczającego relację pacjent–lekarz itd. Spróbuję po raz kolejny wyłożyć swoje racje…

Panie Ministrze!

Kiedyś system opieki zdrowotnej obowiązujący w Polsce był uważany za wzorcowy (wiem o tym z wizyt Szwedów, Anglików i innych na początku lat dziewięćdziesiątych minionego wieku). A jaki to był system? Oczywiście budżetowy i częściowo nakazowy, ale zintegrowany, którego podstawę stanowiły ZOZ-y, ale nie zakłady (te wprowadzono ustawą z 1991 r.), tylko zespoły opieki zdrowotnej, w skład których wchodziły: przychodnie rejonowe (internista – pediatra – ginekolog), poradnie specjalistyczne, szpitale z izbami przyjęć oraz pogotowie z różnie rozbudowaną całodobową pomocą ambulatoryjną, często nawet ze stomatologiem, chirurgiem, ortopedą z RTG czy ginekologiem i pediatrą – odciążały szpitale.

Ale może zacznę od tzw. góry.

Kliniki uczelniane były od przypadków skomplikowanych i wprowadzania innowacyjnych metod leczenia oraz od kształcenia adeptów medycyny (nie miały – tak jak teraz – limitów i procedur narzuconych przez NFZ). Pozostałe szpitale działały w ramach wspomnianych zespołów opieki zdrowotnej, obejmujących swym zasięgiem dany teren, czyli rejon działania. Lekarz rejonowy (obecnie tzw. lekarz rodzinny lub POZ) miał swoich pacjentów, zamieszkałych w danym rejonie, a gdy pacjent wymagał konsultacji lekarza specjalisty – kierowany był do właściwej, również rejonowej poradni specjalistycznej (skierowania – tak jak teraz – nie potrzebował i załatwiany był niemal „od ręki”, wielomiesięczne kolejki nie były znane).

W tamtym systemie rejony oraz poradnie specjalistyczne podlegały pod względem merytorycznym nadzorowi ordynatorów równorzędnych oddziałów szpitalnych, działających w szpitalu danego rejonu, współpracowały ze sobą i zapewniały ciągłość leczenia. Jeśli ordynator stwierdzał braki w umiejętnościach danego lekarza rejonowego, czy z poradni specjalistycznej, to brał go do siebie na jakiś czas do oddziału, żeby w nim podyżurował i poznał pracę „od drugiej strony”, a na rejon wysyłał swojego asystenta. To ordynatorzy głównie oceniali, wizytowali i opiniowali prowadzenie pacjentów w placówkach tzw. otwartych i byli za to odpowiedzialni. Wysoką rangę mieli również konsultanci wojewódzcy, stojący o szczebel wyżej, nadzorujący i konsultujący to wszystko, co dotyczyło ich dziedziny w regionie.

A w obecnym systemie? Na tzw. szczeblu podstawowym panuje całkowita samodzielność i brak jakiegokolwiek nadzoru merytorycznego – bo za taki trudno uznać nadzór Narodowego Funduszu Zdrowia. Jednocześnie tenże NFZ uzurpuje sobie prawo do decydowania, co nam wolno, a czego nie wolno, w jaki sposób i jakimi metodami mamy leczyć pacjentów, jakie procedury można wykonywać w oddziale, a jakie w ambulatorium itp. Na skutek dyktatury Funduszu, niekiedy idiotycznych zarządzeń jego prezesa i braku rzetelnego wyszacowania kosztów procedur, staliśmy się niewolnikami systemu, w którym panuje prymat opłacalności zabiegów nad korzyściami pacjentów. To groźne i niebezpieczne…

Ordynatorzy zastępowani są kierownikami oddziałów, zatrudnianymi na tzw. kontraktach, często tylko na rok, czy dwa lata, co zaburza proces szkolenia specjalizacyjnego młodej kadry. Funkcja konsultanta wojewódzkiego stała się fikcją. Gdyby jeszcze – jak planowano – zlikwidować staże i skrócić specjalizacje, coraz trudniej byłoby nad tym zapanować! Mnożenie wydziałów medycznych na uniwersytetach pozwoli – oczywiście – „wypuścić na rynek” większą liczbę absolwentów, ale czy wystarczy kadry akademickiej do ich wykształcenia na właściwym poziomie?

Tymczasem – jak wiadomo – lekarze to tylko ludzie: lepsi, gorsi, różnie przygotowani do zawodu, również ci, którzy pomylili się w jego wyborze, czy mający odmienne podejściem do systematycznego dokształcania się. Przecież Pacjent tego nie zweryfikuje, medycyna to nie handel.

Przejdźmy jednak do konkretów…

 

Panie Ministrze!

Z mojego doświadczenia wynika, że wielu lekarzy rodzinnych jest – niestety – słabo przygotowanych do systemowo nakreślonej im roli omnibusów medycznych (internista, pediatra, położnik i chirurg w jednym), do tego narzucono im zbyt dużo obowiązków i wyposażono w zbyt mało narzędzi oraz środków finansowych do ich realizacji. W założeniu miała to być solidna podstawa systemu, co jednak okazało się kompletnie nierealne.

Na co dzień spotykam się z pacjentami, skierowanymi do szpitala przez lekarza POZ-etu lub NPL-u (często bezzasadnie, bez wykonania wcześniej niezbędnych badań), którzy nie wyrażają zgody na hospitalizację. Do izby przyjęć zgłosili się bowiem wcale nie po to, by położyć się na oddziale, ale żeby szybko uzyskać wyniki badań USG, CT i innych, a przede wszystkim poddać się szybkiej konsultacji specjalistycznej. To jakaś kosztowana paranoja, wynikająca m.in. z długich kolejek na tego typu badania w polskim lecznictwie lub wręcz z braku możliwości ich wykonania.

Przykład z ostatniego dyżuru: pogotowie przywozi pacjenta wypisanego tego dnia z interny, którego z powodu zatrzymania moczu kieruje na urologię lekarz rodzinny – bez wcześniejszego badania chorego ani nawet obejrzenia jego szpitalnej karty wypisowej. Okazuje się, że pacjent ma drożny cewnik i nie wymaga interwencji urologicznej. Efekt? – koszty przewozu karetką w obie strony i półtorej godziny zmarnowanej przy komputerze przez lekarza dyżurnego (m.in. na opisanie odmowy przyjęcia do oddziału, bo tego wymagają przepisy), a w tym czasie… na sali pooperacyjnej umierała pacjentka.

Moje krytyczne uwagi dotyczą również niektórych aspektów pracy radiologów, którzy w ramach swojej specjalizacji nabywają prawo do wykonywania wszelkich badań USG (urologicznych, kardiologicznych, ginekologicznych itp.), gdy tymczasem – mając małe doświadczenie kliniczne – nie posiadają możliwości ich weryfikacji. W obecnej dobie, kiedy posługiwanie się kliszami rentgenowskimi stało się przeżytkiem, a jednocześnie powszechnie stosowany przekaz cyfrowy napotyka często na przeszkody (z uwagi na brak komputerów czy kompatybilności programów komputerowych w placówkach ochrony zdrowia), specjalista pozbawiony został własnej oceny obrazu. Skazany na wiarę w opis radiologa i brak możliwości jego weryfikacji, może popełnić pomyłkę, a skutki… okazują się być groźne dla pacjentów.

Przykład z życia: radiolog opisuje w USG poziomy płynów, wskazując na niedrożność jelit, tymczasem… jest to olbrzymie, stare wodonercze, spowodowane wrodzoną, anatomiczną wadą nerki. W moim przekonaniu, najbardziej miarodajne jest USG wykonywane przez specjalistę z danej dziedziny, który tę umiejętność nabywa w ramach specjalizacji, a na co dzień ma możliwość skonfrontowania tego badania z kliniką. Inną metodą, pozwalająca na uniknięcie błędów, może być wspólne omawianie przypadków diagnozowanych klinicznie i radiologicznie (kiedyś takie konsultacje nosiły nazwę „kominków”), albo wręcz asystowanie radiologów przy operacjach, celem weryfikacji swego badania – tak kiedyś bywało.

W obecnym, zbiurokratyzowanym systemie, biorąc pod uwagę pogoń za oszczędnościami i pracę lekarzy w ciągłym niedoczasie, powrót do takich praktyk nie jest możliwy – to po pierwsze. Po drugie – na przeszkodzie stoją bezwzględne wymogi NFZ, dotyczące obligatoryjnego posiadania specjalnych świadectw potwierdzających umiejętności medyczne uprawniające do wykonywania różnego typu badań (chociaż większość z nich specjaliści nabywają w ramach konkretnych specjalizacji – ale to dla NFZ za mało). Komu to ma służyć? Chyba tylko organizatorom tych tzw. certyfikowanych, wysoko płatnych kursów, które przysparzają im splendoru oraz… pieniędzy.

I jeszcze kilka uwag na temat skutków komputeryzacji (czy – jak kto woli – cyfryzacji) w ochronie zdrowia, od której nie ma podobno odwrotu. W zaprzeszłych czasach, kiedy karetka pogotowia przywoziła pacjenta po wypadku do szpitalnej izby przyjęć, badał go chirurg i jeśli stan był ciężki, zarządzał: „Na stół”. Po drodze na salę operacyjną zajmowali się nim anestezjolodzy (robione były niezbędne, zlecone ustnie przez lekarza badania, podłączane kroplówki itp.) i po godzinie – a czasem szybciej – był już „na stole”. Papierkowa robota musiała poczekać, dokumentację medyczną wypełniało się później, pierwszy był pacjent.

A teraz w szpitalu, który posiada nikomu niepotrzebny certyfikat ISO (wymyślony dla producentów żarówek, czy maszynek do golenia) lub biurokratyczną do potęgi, akredytację, potwierdzającą jakość stosowanych standardów, ale niewiele mający wspólnego z jakością opieki nad chorym, czas od przywiezienia pacjenta na SOR (zwykle przez ratowników, bo w wielu karetkach nie ma już lekarzy) do momentu, gdy trafi on na stół operacyjny, wydłużył się wielokrotnie. Pomijając już fakt, że w szpitalnych oddziałach ratunkowych pracują zwykle młodzi, niedoświadczeni lekarze, kiepsko opłacani za niebywale ciężką pracę, co powoduje, że pacjent trafia w ręce doświadczonych specjalistów z pewnym opóźnieniem, to najważniejsze okazuje się być nie jego życie, tylko… dokumentacja medyczna.

Dokumentacja ta – jakże by inaczej – generowana jest komputerowo, co wymaga wykonania określonych, czasochłonnych czynności, czyli m.in.: zalogowania się do systemu, wypełnienia niezbędnych rubryk dotyczących danych pacjenta i jego przypadku, przekazania zleceń na badania do odpowiednich komórek (osobno do laboratorium, pracowni RTG, USG, CT itp.) i oczekiwania na wyniki. A gdy zapada decyzja o konieczności wykonania pilnego zabiegu, niezbędna jest jeszcze komputerowo zlecona konsultacja anestezjologiczna i przekazanie zlecenia na blok operacyjny, który musi potwierdzić jego przyjęcie. Dobrze, jeśli wszystko przebiega bez zakłóceń, ale niekiedy pojawiają się trudności z zalogowaniem się do systemu komputerowego lub ten się zawiesza (nie mówiąc o przerwach w dostawie prądu), a wówczas… pacjent nie istnieje, nie można mu wykonać żadnych badań, a tym bardziej przystąpić do operacji.

I znów przykład z dyżuru: pacjent po wypadku z ostrym brzuchem (jak się okazało, z pękniętą śledzioną i nerką), trafił na stół operacyjny po kilku godzinach od przywiezieniu do szpitala. Tyle bowiem czasu trwało wykonanie wszystkich wymaganych czynności, związanych z wypełnieniem dokumentacji medycznej i oczekiwaniem na wyniki badań. Procedury zostały spełnione, a pacjent? – tym razem przeżył, co było m.in. zasługą anestezjologów (wielkie dzięki!), no i był młody oraz ogólnie zdrowy. Nie wszyscy jednak mogą mieć takie szczęście…

A jeśli już o komputeryzacji mowa, to dodam, że obecnie w dwudziestołóżkowym oddziale (bo takim kieruję) średnio jeden lekarz i jedna pielęgniarka „przykuci są” na całą dobę do komputera. Przeciętna historia choroby liczy kilkadziesiąt stron, odręcznie ponumerowanych oraz opatrzonych pieczątkami lekarsko-pielęgniarskimi, wraz z podpisami… i nie można tego przełożyć na później, bo papiery są najważniejsze. Przykład: pięciodniowy pobyt pacjenta w oddziale to mniej więcej sto ponumerowanych stron (ze spisem treści), sto pięćdziesiąt pieczątek i tyleż podpisów. Do tego dyrekcje szpitali dążą do maksymalnego ograniczenia zatrudnienia, zatem nie można liczyć, że w wykonywaniu tych biurokratycznych czynności wyręczy nas medyczna sekretarka.

Biurokracja, komputeryzacja, dokumentacja, asekuracja przed możliwą odpowiedzialnością w sądzie, bo to jest ważniejsze od pacjenta, zaczyna graniczyć z absurdem. Czy to nie jest chory system?

 

Panie Ministrze!

Oczywiście, nie ma w krajach całego świata idealnej opieki zdrowotnej. Czy jednak, reformując system ochrony zdrowia w Polsce, musimy wciąż czerpać z kiepskich wzorców zagranicznych (np. angielskich), do tego modyfikując je po swojemu i na dodatek nie zapewniając opiece zdrowotnej właściwego poziomu finansowania? Czy uprawniony jest też lansowany do tej pory pogląd, iż wolny rynek w ochronie zdrowia zapewni tańsze i lepszej jakości świadczenia zdrowotne? Nie można się z tym zgodzić, bo zdrowie nie jest zwykłym towarem, a szpital przedsiębiorstwem, które musi przynosić zysk.

Zawsze sprzeciwiałem się poglądom, głoszonym swego czasu przez ministra Leszka Balcerowicza, który – moim zdaniem – zniszczył system finansowania opieki zdrowotnej w Polsce. Pierwotnie składka na ubezpieczenie zdrowotne (rzetelnie obliczona przez ekspertów AWS-u), odliczana od podatku, miała wynosić 11%, żeby jednak zmusić placówki medyczne do oszczędzania (bo uważał, że ochrona zdrowia to worek bez dna ), obcięto ją do 7,5%. Prosiłem ówczesnego ministra Wojciecha Maksymowicza, aby się na to nie godził. Twierdził, że najważniejsze jest to, że mamy wreszcie „znaczone” pieniądze na opiekę zdrowotną, a większe… wkrótce się znajdą. Tak to się zaczęło.

Może nadeszła wreszcie pora, abyśmy uświadomili społeczeństwu, że mamy tyle pieniędzy na opiekę zdrowotną, ile mamy i więcej na razie nie będzie. Zatem w tzw. koszyku gwarantowanym z ubezpieczenia zdrowotnego nie da się zmieścić wszystkich świadczeń medycznych, za część trzeba zapłacić z własnej kieszeni lub w ramach dodatkowych ubezpieczeń. Bądźmy uczciwi. Nie narażajmy nas – lekarzy na ciągłe tłumaczenie się z błędów systemowych kolejnych rządów.

Chyba, że wszystkich polityków obowiązuje jedna zasada: najpierw mówi się obywatelom to, co chcą usłyszeć, potem to, w co chcą wierzyć, następnie całą resztę, a na końcu prawdę.

Może też warto uświadomić społeczeństwu, a przy okazji szczerze przyznać rację lekarzom, że komputeryzacja w opiece zdrowotnej nie prowadzi do uproszczenia systemu. Że jest to zabieg konieczny i przynoszący dużo korzyści – z tym że głównie administracji, a lekarzom wręcz komplikuje pracę i utrudnia bezpośredni kontakt z pacjentem. Jeszcze niedawno lekarz poświęcał 80% swego czasu pacjentowi, a teraz to się kompletnie odwróciło; to samo zresztą dotyczy pielęgniarek. Moi asystenci siedzą głównie przy komputerach, tracąc czas na wypełnianie setek druków, zamiast opiekować się chorymi, złaknionymi rozmowy o stanie swojego zdrowia. Taka rozmowa to dla nich również terapia, zamiast niej otrzymują tymczasem… wielostronicowy, często niezrozumiały, wydruk z komputera.

Czy na tym ma polegać praca lekarzy, których wykształcenie trwa tyle lat i tak wiele kosztuje? Czy faktycznie tych biurokratycznych obowiązków nie powinni za nich wykonywać pracownicy administracyjni? A jeśli nie stać nas na ich zatrudnienie, to czy nie należy – przynajmniej na pewien czas – wstrzymać całej tej komputeryzacji albo wprowadzać ją stopniowo? Niestety, na to się raczej nie zanosi, z żalem więc konstatuję, że świat prawdziwej, mojej medycyny odchodzi. Chyba już bezpowrotnie…

 

Szanowny Panie Ministrze!

A może jednak da się ten proces zatrzymać?

 

Grzegorz Krzyżanowski

wiceprezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Łodzi,

Ordynator Oddziału Urologii

 

PS. Oczywiste jest to, że w moim liście nie chciałem obrazić Koleżanek i Kolegów, w tym lekarzy rodzinnych czy radiologów. Zdecydowana większość z nich pełni swój zawód uczciwie, mądrze i odpowiedzialnie, na przekór systemowym błędom i uchybieniom, pracując często – podobnie jak inni lekarze – jak „wyrobnicy”, 200–300 godzin miesięcznie na umowach cywilnoprawnych. Nasz tzw. wolny zawód – to iluzja wolności i dobrobytu.

Na jednym z Okręgowych Zjazdów Lekarzy łódzkiej OIL, wykładowca akademicki z zakresu prawa ochrony zdrowia – dr n. praw. Maciej Dercz skonstatował: „W Polsce... żadnego systemu ochrony zdrowia nie ma, jest tylko zbiór różnej rangi przepisów, funkcjonujących w tej sferze, mniej lub bardziej kompatybilnych, najczęściej niespójnych ze sobą, a wprowadzanych w życie dla zaspokojenia bieżących interesów polityków”. Warto to zmienić!

GK