Data dodania: 28-09-2017


Ucieczka przed sądem lekarskim

Źródłem urzędowych informacji o naruszających etykę zawodową zachowaniach się lekarzy bywa prokuratura. W opisywanej sprawie organ ten przesłał okręgowemu rzecznikowi odpowiedzialności zawodowej, wydaną na jej zlecenie, przez uniwersytecki zakład medycyny sądowej opinię, dotyczącą procesu diagnozowania chorej w oddziale chirurgicznym jednego ze szpitali klinicznych z trzecim stopniem referencyjności. Tezy dowodowe opinii, sformułowane przez prokuratora, należy przytoczyć jako wzorzec postępowania lekarza diagnosty.

 

Prokurator zapytał biegłych: Czy postawiona diagnoza była prawidłowa? Czy w odniesieniu do stawianych rozpoznań ordynowano prawidłowe leki? Czy wyniki przeprowadzonych badań uzasadniały odmowę przyjęcia do szpitala, czy też konieczność hospitalizacji,a jeżeli tak, na jakim oddziale? Czy przeprowadzono wszystkie niezbędne badania poprzedzające decyzję o odmowie przyjęcia do szpitala? Czy pożądane zachowanie lekarzy, stanowiące realizację ciążącego na nich obowiązku przestrzegania właściwego sposobu postępowania diagnostyczno-leczniczego, zapobiegłoby realnemu i znaczącemu wzrostowi stopnia narażenia pacjenta na niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu? Pytania te dotyczyły następującego przypadku medycznego.

 

 

Lekarz pierwszego kontaktu skierował siedemdziesięcioośmioletnią kobietę na oddział chirurgiczny z bólami brzucha oraz przewlekłym zaparciem (brak wypróżnienia przez dwanaście dni), podejrzewając niedrożność przewodu pokarmowego i guza w jamie brzusznej. Na zlecenie specjalisty chirurga, wykonano w szpitalu klinicznym, do którego zgłosiła się pacjentka, badania biochemiczne krwi i podano kroplówki ze środkami rozkurczającymi. Chora była następnie badana przez internistę, który stwierdził hipotonię (zmniejszenie napięcia mięśniowego) oraz dolegliwości bólowe brzucha z tkliwością zarówno po stronie prawej, jak i lewej. W dalszej kolejności przeprowadzono badanie USG jamy brzusznej, po którym nastąpiło nasilenie dolegliwości bólowych.

 

Kolejna konsultacja, tym razem nefrologiczna, potwierdziła dość ciężki stan pacjentki z cechami odwodnienia oraz hipotonii. Lekarz nefrolog zwrócił uwagę na duże wzdęcie brzucha, minimalną perystaltykę jelit oraz złe wyniki badań dotyczących mocznika. Wskazał na konieczność dalszej diagnostyki chirurgicznej, bez konieczności hospitalizacji na oddziale nefrologii. Następnie wykonano u kobiety zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej i jamy brzusznej. Chirurg ocenił, że obraz na zdjęciach RTG oraz wynik badania USG nie uzasadniają zatrzymania chorej w oddziale chirurgicznym. Wypisał ją zatem do domu z rozpoznaniem „zaparcia”, kierując jednocześnie na kolonoskopię w poradni gastroenterologicznej.

 

Noc chora spędziła w domu. Rano przewieziona została do szpitala karetką z rozpoznaniem niewydolności krążenia, w stanie skrajnie ciężkim, na granicy wydolności oddechowej, bez kontaktu. Podjęto czynności podtrzymujące życie, które ledwo po dwóch godzinach okazały się bezskuteczne. W karcie chorobowej wskazano na zatrzymanie krążenia, cukrzycę insulinozależną z wieloma powikłaniami, ostry zawał serca, wstrząs kardiogenny. Oględziny i otwarcie zwłok doprowadziło jednak do całkowicie odmiennych wniosków. Jako przyczynę zgonu, anatomopatolog wskazał niedrożność mechaniczną przewodu pokarmowego, spowodowaną złogiem kałowym w jelicie grubym, której powikłaniem stała się martwica ściany jelita i ropno – kałowe zapalenie otrzewnej.

 

 

Biegli uniwersyteccy, swoją opinię rozpoczęli od ogólnych stwierdzeń, że wiedzę o pacjencie uzyskuje się poprzez: odpowiednio uszczegółowiony, dokładnie zebrany wywiad, zapoznanie się z dokumentacją lekarską z wcześniejszego leczenia, badanie lekarskie fizykalne, uzupełnione -  w razie potrzeby - badaniami dodatkowymi i konsultacjami specjalistycznymi oraz przeprowadzenie prawidłowej diagnostyki różnicowej, zmierzającej do ustalenia najbardziej prawdopodobnego rozpoznania. Cały ten proces pozwala na wybór optymalnego postępowania terapeutycznego, które może polegać na hospitalizacji chorego, bądź odesłaniu go na dalsze leczenie na rejonie.

 

Co do meritum, biegli ocenili, że zakres postępowania diagnostycznego w opisywanej sprawie nie pozwalał na możliwie wyczerpującą ocenę i obiektywizację stanu klinicznego i podjęcie właściwie ukierunkowanych działań terapeutycznych. Wprawdzie obraz prezentowany przez pacjentkę bezpośrednio i w sposób oczywisty nie wskazywał na stan realnego zagrożenia jej życia i konieczność interwencji chirurgicznej, niemniej obligował do zachowania ostrożności i krytycyzmu. Decyzja o odesłaniu kobiety do domu była nieuprawniona, gdyż wywiad chorobowy, rodzaj manifestowanych dolegliwości, odchylenia wynikające z badania przedmiotowego i badań dodatkowych oraz obciążenia zdrowotne (wieloletnia cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca) wskazywały na konieczność rozszerzenia panelu badań oraz dłuższą i bardziej wnikliwą obserwację, w szczególności w kierunku wyjaśnienie objawów patologii brzusznej, polegającej na wielodniowym zaparciu.

 

Chirurg, który podjął decyzję o wypisaniu pacjentki do domu, w postępowaniu przed okręgowym rzecznikiem odpowiedzialności zawodowej i okręgowym sądem lekarskim przyjął postawę dezawuującą czynności organów samorządu lekarskiego. Kolegom lekarzom z kliniki tłumaczył, że - jak wynika z opinii prawnika, u którego konsultował sprawę - Kodeks Etyki Lekarskiej, uchwalony przez Krajowy Zjazd Lekarzy, nie jest aktem prawnym w rozumieniu Konstytucji. Z pewną dezynwolturą twierdził również, że prawidłowość jego postępowania medycznego obroni się sama i inni lekarze - sędziowie będą zapewne potrafili właściwie to ocenić, a w związku z tym na rozprawę… stawić się nie zamierza.

 

Co do pierwszej kwestii, to nasz chirurg poradził się niedouczonego prawnika. Trybunał Konstytucyjny przesądził jednoznacznie, że Kodeks Etyki Lekarskiej wprawdzie nie jest źródłem prawa w rozumieniu Konstytucji, jednak jego przepisy bezsprzecznie stanowią podstawę do orzekania o odpowiedzialności lekarzy przed sądami dyscyplinarnymi za postępowanie sprzeczne z zasadami etyki i deontologii lekarskiej. KEL został bowiem uchwalony przez Krajowy Zjazd Lekarzy, na podstawie ustawy o izbach lekarskich, która upoważniła samorząd lekarski do ustanowienia takich zasad dla wszystkich lekarzy. A co ważniejsze, jego przepisy nie mogą być pomijane w procesie stosowania prawa jako dookreślające treść norm prawnych.

 

Nie wiem natomiast, czy orzeczenie sądu lekarskiego spełniło oczekiwania chirurga. Jeżeli spodziewał się uniewinnienia, to chybił. Sędziowie orzekli wobec niego karę upomnienia, biorąc pod uwagę okoliczności usprawiedliwiające błąd lekarski. Czy podjęcie przez obwinionego aktywnej obrony (chociażby polegającej na próbie podważenia tez opinii biegłych) doprowadziłoby do innego rozstrzygnięcia? Tego nie sposób przewidzieć. Gdybym to jednak ja był na miejscu chirurga, aktywnie uczestniczyłbym w postępowaniu dyscyplinarnym i to co najmniej z dwóch powodów.

 

Orzeczenia sądów lekarskich mają w sądach powszechnych w sprawach o odszkodowanie cywilne za błędy lekarskie, a także w sprawach karnych, wielką moc perswazyjną, wynikającą z pewnego schematu: skoro pozwanego (oskarżanego) uznali winnym sami lekarze, to musiał on popełnić „gruby błąd”. Orzeczenia te są też ważne dla pełnomocników procesowych pacjentów, którzy postępowanie przed sądami lekarskimi, z mocy ustawy bezpłatne, traktują jako źródło dowodowe i próbę wybadania, czy sprawa ma szansę „powodzenia” w płatnym już (wpis sądowy, opinie biegłych) postępowaniu przed sądem powszechnym.

 

Jerzy Ciesielski

 

adwokat