Data dodania: 18-01-2018


Z lekarskiej wokandy: Błąd w rozumowaniu klinicznym

Opis przypadku czterdziestoletniej Marii A. jest krótki i dramatyczny. W 2012 r. pięciokrotnie (2 stycznia, 21 maja, 4 czerwca, 13 lipca, 19 września, 23 października, 26 listopada oraz 4 i 10 grudnia), a rok później - trzykrotnie (11 lutego oraz 4 i 5 kwietnia) była badana przez doświadczonego lekarza ginekologa Zbigniewa T. w jego gabinecie.

Każdorazowo Maria A. skarżyła się na plamienia z dróg rodnych i bóle podbrzusza. Jako przyczynę skarg ginekolog ustalił przyjmowanie tabletek antykoncepcyjnych, które zmienił na inne. Natomiast jeden raz pacjentka została – jak ujął to w swoich zeznaniach Zbigniew T. - „przeleczona” antybiotykiem. 26 listopada 2012 r. lekarz wykonał badanie cytologiczne rozmazu, pochodzącego z szyjki macicy Marii A., nie stwierdzając zmian patologicznych. Nie zalecał poszerzenia diagnostyki, a w czasie ostatniej wizyty zaordynował pacjentce czopki doodbytnicze.

W maju 2013 r. Maria A. skorzystała z porady innego lekarza ginekologa, który na podstawie wyników ponownego badania cytologicznego i badania wycinków z tarczy części pochwowej szyjki macicy rozpoznał płaskonabłonkowego naciekającego raka szyjki macicy. W Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu zdiagnozowano ponadto przerzuty do węzłów chłonnych biodrowych. Zastosowano jako leczenie brachyterapię i teleradioterapię.

xxx

Sprawa trafiła do Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej. W postępowaniu przed ORzOZ, pisemną opinię złożył specjalista ginekolog i położnik z tytułem profesorskim. Zarzucił lekarzowi Zbigniewowi T. popełnienie błędów zarówno jeśli chodzi o całokształt leczenia, jak i w ocenie wyniku badania cytologicznego. Wskazał, że „jeżeli pacjentka czuła przez ponad rok potrzebę leczenia, to znaczy nie miała poczucia poprawy”, a opiekujący się nią lekarz bagatelizował występujące u niej objawy. Mając zaś na uwadze diagnozę z maja 2013 r., wynik badania cytologicznego z listopada 2012 r. ocenił jako nieprawdopodobny.

Postępowanie w sprawie doktora Zbigniewa T. było prowadzone w innej izbie lekarskiej, niż macierzysta, z powodu pełnienia przez niego funkcji zastępcy okręgowy rzecznika odpowiedzialności zawodowej. W postępowaniu tym odnotować należy jeden niespodziewany zwrot. Kiedy zmierzało ono już ku końcowi, niespodziewanie okazało się, że ginekolog zachował rozmaz pochodzący od Marii A., który osobiście opisał w wyniku jako „w normie” i złożył go do akt z pełnym przeświadczeniem, że wykaże on brak jego winy. Jednocześnie przedstawił też zaświadczenie z 14 czerwca 1973 r. , że odbył sześciodniowe szkolenie na kursie podstawowym w zakresie „cytodiagnostyki ginekologicznej”, które - jego zdaniem - uprawniało go do prowadzenia takiej diagnostyki.

Rzecznik powołał jako biegłego specjalistę patomorfologa, który wywiódł, że mimo nie określenia ściśle w obowiązującym prawodawstwie, kto może wykonywać cytologię ginekologiczną, to „istnieją tendencje do nadania tych kompetencji jedynie specjalistom patomorfologii”. Wedle biegłego, Zbigniew T. zastosował w badaniu przestarzałą technikę barwienia preparatu, co spowodowało, że choć jego obraz wykluczał rozpoznanie postaci inwazyjnej raka szyjki macicy, to wykazał zmiany, które mogły być ocenione jako podejrzane.

xxx

Analiza przypadku medycznego Marii A. służyć może sformułowaniu kilku wniosków edukacyjnych, przydatnych w praktyce każdego lekarza. Dwa najważniejsze dotyczą: eliminowania mechanicznego diagnozowania oraz unikania popełnienia błędu przez zaniechanie.

Pierwszy z tych wniosków stanowi, że nie należy ufać zbyt mocno sugestywnemu wynikowi badania laboratoryjnego, który nie jest zgodny z obrazem klinicznym. Nie przeceniajmy zatem wyniku badania pomocniczego na niekorzyść obserwacji poczynionych osobiście przez lekarza oraz informacji zebranych przez niego podczas wywiadu z pacjentem oraz badania fizykalnego. Taka konkluzja płynie zarówno z doświadczeń medyków (z praktyki lekarskiej), jak i prawników (z praktyki sądowej), a także wielu doniesień naukowych.

W przypadku drugiego wniosku, dotyczącego możliwości przyczynienia się do rozwoju choroby z zaniechania, problem - jak wskazują prawnicy z zakresu prawa medycznego - stanowi zagadnienie trudne i to nie tylko z punktu widzenia praktycznego, ale i filozoficznego. Przy przestępstwach i deliktach prawa cywilnego, popełnionych przez zaniechanie, nie tyle ustala się bowiem związek przyczynowy, ile stawia pewne hipotezy, co by było, gdyby…

A zatem, gdyby rok wcześniej postawiono Marii A. właściwe rozpoznanie, czy leczenie jej byłoby mniej inwazyjne? I czy stałoby się tak „z prawdopodobieństwem, graniczącym z pewnością”, czy jedynie „być może”? A może trafna diagnoza w ogóle nic by chorej nie pomogła? Niezależnie jednak od wszystkiego, w postępowaniu diagnostycznym lekarz nie powinien polegać jedynie na własnej intuicji, tylko - jeśli obraz kliniczny pacjenta budzi wątpliwości - starać się potwierdzić wynik badania, korzystając z wiedzy doświadczonego badacza w danej dziedzinie.

I tu dochodzimy to kapitalnego zagadnienia specjalizacji w medycynie. Czy ten jednostkowy przykład przemawia za poglądem, że czasy „multiinstrumentalistów” kończą się bezpowrotnie? W działalności prawniczej trend specjalizacji kancelarii jest bardzo silny ze wskazaniem na nieustanną dbałość jakości usług. Osobiście, będąc adwokatem uważam, że nie powinno się przyjmować spraw, na których się nie zna.

xxx

W art. 10 Kodeksu etyki lekarskiej ustanowiony został obowiązek wykonywania przez lekarza czynności leczniczych w zakresie posiadanych umiejętności zawodowych. Lekarz, jak każdy profesjonalista, musi wykazać się odpowiednimi kompetencjami, a zatem w leczeniu chorych obowiązuje go działanie w zakresie jego specjalizacji.

Zbigniew T. zaciekle i emocjonalnie bronił swoich pięćdziesięciu lat nienagannej pracy. Sąd Lekarski ograniczył go w prawie wykonywania zawodu lekarza przez zakaz samodzielnego oceniania badań cytologicznych przez okres sześciu miesięcy i orzekł karę nagany.

Jerzy Ciesielski,

adwokat