Data dodania: 26-09-2017


Z lekarskiej wokandy: Pułapka referencyjności

W Polsce 99% dzieci rodzi się w szpitalach, posiadających oddziały położnicze. Nie wszystkie spełniają jednak tę sama rolę, różnią się bowiem od siebie stopniem referencyjności. Chodzi o poziom wyspecjalizowania, czyli możliwość sprawowania opieki w zależności od stanu pacjenta. Ta wstępna uwaga, okaże się niezwykle ważna w opisanym niżej przypadku.

Szpital Powiatowy, o którym mowa, ma tylko cztery oddziały: internę, chirurgię, pediatrię i położnictwo. Ciążę Kamili prowadzi w swoim gabinecie Ginekolog, zatrudniony w tym szpitalu. Oczywiste jest, że Kamila właśnie tam ma urodzić syna. Kilka dni przed porodem, na podstawie badania ultrasonograficznego, ginekolog ocenia, że dziecko waży około trzy i pół kilograma.

Kamila na porodówkę jedzie 11 marca 2013 r., razem z mężem, dzień przed terminem, w środku nocy, gdy tylko zaczęły się skurcze przedporodowe. Położna, która jest na porodówce, nie wzywa lekarza dyżurnego, ale rodzice nie są zaniepokojeni. Mają przecież „swojego” Ginekologa, który trzy lata wcześniej przyjął poród córki Kamili, a teraz zobowiązał się odbierać poród jej syna.

Ginekolog przyjeżdża na telefon, ale nie przebiera się i nie bada ciężarnej. Rozwarcie macicy sprawdza położna. Kamila skarży się na krótkie i słabe skurcze. „Zaraz urodzisz”  – słyszy od swojego lekarza, który wspomaga poród chwytem Kristellera (manewr położniczy, polegający na uciskaniu dna macicy). Mimo błagań cierpiącej z bólu matki, nie decyduje się na cesarskie cięcie. Po trzech godzinach pojawia się główka, ale dziecko nie może się wydostać. Ginekolog i położna ciągną płód. Dopiero wówczas pojawia się wezwany lekarz dyżurny.

Przed Okręgowym Sądem Lekarskim lekarz dyżurny zezna, nie ukrywając drastycznych szczegółów: „Poszedłem i zobaczyłem rodzącą z urodzoną już główką płodu. Zapytałem jak długo to trwa. Na sali porodowej była położna, dwóch naszych doktorów (tu padają nazwiska) i wydaje mi się, że dwie pielęgniarki noworodkowe. Na moje pytanie położna odpowiedziała, że już jakiś czas. Próbowaliśmy rożnych sposobów, by dokończyć poród”. Staś umiera z powodu niedotlenienia w związku z niemożnością opuszczenia kanału rodnego. Waży ponad pięć kilogramów i mierzył 62 cm. W chwili rozpoczęcia akcji porodowej, był zdrowy i donoszony.

Opinia konsultanta wojewódzkiego w zakresie ginekologii. „Poród był prowadzony jak poród fizjologiczny, bez oceny czynników ryzyka okołoporodowego, planu porodu, mimo: nieprawidłowych dwóch wyników krzywej cukrowej, braku pomiaru wymiarów zewnętrznych miednicy rodzącej, po poprzednim porodzie zakończonym zabiegiem kleszczowym oraz bez wiedzy o aktualnej masie płodu. Tragedia była wynikiem niestaranności w prowadzeniu ciąży oraz podczas porodu".

Biegli powołani przez Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej wydali opinię, że ciąża była prawidłowo prowadzona, zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, ale z jej przebiegu lekarz prowadzący nie wyciągnął należytych wniosków. Nie dowartościował wielkości płodu, nie przywiązał należytej wagi do rozpoznania u położnicy cukrzycy, która uzasadniała skierowanie Kamili do palcówki o wyższym stopniu referencyjniości, celem odbycia porodu. Niezrozumiałe dla biegłych było nie zbadanie Kamili bezpośrednio po jej zgłoszeniu się do szpitala i poprzestanie na informacji położnej.

Rzecznik zarzucił Ginekologowi, iż od listopada 2012 r. do 11 marca 2013 r., prowadząc ciążę Kamili K., nie przekierował jej do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności z powodu powikłań przebiegu ciąży, a także nie uwzględnił powikłań przy pierwszym jej porodzie. Według Rzecznika, nie uwzględnił też w badaniu USG, że obwód brzucha płodu był większy od obwodu głowy, nie wykonał ginekologicznego badania wewnętrznego pacjentki oraz zaniechał wykonania pomiarów miednicy, a także wykonania USG płodu. Zaniechania te spowodowały, że lekarz błędnie ocenił masę i rozmiar dziecka, nie podjął też decyzji o cesarskim cięciu.

Ginekologowi lekarscy sędziowie wymierzyli karę nagany oraz ograniczenie w prawie wykonywania zawodu lekarza przez zakaz odbierania porodów przez jeden rok. Lekarz dyżurny został przez sąd lekarski uniewinniony. W sprawie cywilnej, po trwającym ponad półtora roku procesie, Ginekolog został uznany za winnego i skazany przez sąd rejonowy na rok pozbawienia wolności w zawieszeniu na trzy lata, ponadto na  grzywnę 12 tys. zł oraz kilkadziesiąt tysięcy kosztów sądowych i zwrotu kosztów zastępstwa procesowego, jakie ponieśli pokrzywdzeni. Apelację w sprawie złożyła wówczas zarówno obrona skazanego, jak i pełnomocnik rodziców Stasia.
xxx

 

Nie można wykluczyć, że tragiczny finał porodu Kamili ma swoje źródło także w bezwzględności praw rynku. Z punktu widzenia dobra pacjenta, szpitale powiatowe i miejskie powinny wykonywać na podstawowych oddziałach rutynowe zabiegi, a szpitale wojewódzkie, specjalistyczne i uniwersyteckie kliniki - zajmować się skomplikowanymi przypadkami. Tymczasem modelowe rozwiązanie, oparte na stopniach referencyjności szpitali, wypaczyło się: kliniki wykonają również proste zabiegi, a placówki powiatowe dążą do realizacji usług wysokospecjalistycznych.

---------

A na koniec moja refleksja:

Opisany casus znalazł szeroki oddźwięk w mediach. Niewątpliwie wynikało to z postawy ojca Stasia, który w jednym z wywiadów powiedział: „Znalazłem prawnika i zacząłem składać skargi wszędzie, gdzie się dało: w szpitalu, starostwie, NFZ, izbie lekarskiej, u Rzecznika Praw Pacjenta, w ministerstwie”. Mężczyzna wystąpił również w popularnym, interwencyjnym programie  telewizyjnym, a także tweetował do ówczesnego Ministra Zdrowia: „Nie żyje noworodek, jest dziesięciu innych poszkodowanych, przyślijcie kontrolę do szpitala w… (tu nazwa miasteczka - przyp. red.)”.

Inny materiał, opublikowany w Internecie, zawiera następującą jego wypowiedź: „To, co nas spotkało, to nie przypadek. W szpitalu od dawna dzieje się źle i wszystko jest zamiatane pod dywan.” Pod artykułem ukazało się wiele komentarzy, w tym również taki, pisany wersalikiem: „KAŻDY LEKARZ, KTÓRY ODMÓWI POMOCY CHOREMU A TEN UMRZE, POWINIEN ODPOWIADAĆ JAK ZA UMYŚLNE ZABÓJSTWO, A BŁĘDY LEKARSKIE NIGDY NIE POWINNY ULEGAĆ PRZEDAWNIENIU.”

Obecnie środki masowego przekazu, w tym internetowe, mają coraz większe znaczenie. Przekazują informacje „lotem błyskawicy”, zastępują nam kontakt osobisty z rodziną, czy znajomymi. Intuicyjnie wyrażę pogląd, że nierzadko jednak wypaczają obraz świata, także medycznego. Tymczasem dobre media powinny, tak jak dobry lekarz, przede wszystkim nie szkodzić.

Jerzy Ciesielski