Data dodania: 14-11-2018


Z lekarskiej wokandy Złote pytania w medycynie

Na Oddziale Ginekologiczno - Położniczym szpitala z tzw. drugim stopniem referencyjności (nazwijmy go Szpitalem II),22 marca 2013 r., o godz. 10.50, będąc w czterdziestym pierwszym tygodniu ciąży, Justyna M. urodziła córkę. Była to jej pierwsza ciąża.

Na Oddziale Ginekologiczno - Położniczym szpitala z tzw. drugim stopniem referencyjności (nazwijmy go Szpitalem II),22 marca 2013 r., o godz. 10.50, będąc w czterdziestym pierwszym tygodniu ciąży, Justyna M. urodziła córkę. Była to jej pierwsza ciąża. Poród odbył się drogą cięcia cesarskiego z powodu zmniejszonej ilości wód płodowych i zagrażającej martwicy płodu. Noworodek, wydobyty po około 20 minutach od rozpoczęcia zabiegu, był w bardzo złym stanie ogólnym (stan zamartwicy z oznakami życia). Po urodzeniu wystąpiły u dziecka problemy z oddychaniem, było ono  odsysane i natleniane przy użyciu resuscytatora pediatrycznego, następnie zostało zaintubowane i podłączone do respiratora. Niezwłocznie przeprowadzono podstawową diagnostykę laboratoryjną i obrazową, stwierdzając: bardzo ciężką niedokrwistość oraz wrodzone zapalenie płuc.

xxx                                                                                                      

W czasie badań, wykonanych przez dwie laborantki Szpitala II, grupę krwi matki oznaczono jako 0 RhD ujemny, jednocześnie wykryto przeciwciała odpornościowe. Przeciwciała odpornościowe wykryto również u noworodka, u którego oznaczono grupę krwi 0 RhD dodatni, a dodatni u niego okazał się być także test antyglobulinowy. Laboratorium powiadomiło lekarzy neonatologów z Pododdziału Patologii Noworodka, że u dziecka istnieje podejrzenie konfliktu matczyno – płodowego i wymagane jest dalsza diagnostyka serologiczna. Laboratorium zaleciło ponowne pobranie krwi u noworodka na badanie w kierunku identyfikacji przeciwciał w Regionalnym Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Łodzi (RCKiK). Jak ustalono, wcześniej w trakcie rutynowych badań wykonywanych w ramach opieki na ciężarną, u matki stwierdzono grupę krwi 0 RhD, ale nie wykryto u niej przeciwciał odpornościowych dla antygenów krwinek czerwonych.

We wspomnianym Pododdziale Patologii Noworodka, opiekę nad dzieckiem do godziny 14:15 sprawowała Doktor R., która zastosowała dożylnie roztwory soli fizjologicznej, dziesięcioprocentowej glukozy oraz antybiotyki. Równolegle leczyła niewydolność oddechową. Uzyskała przejściowe polepszenie stanu ogólnego. Od godziny 14:15 nadzór na dzieckiem przyjęła Doktor P., która jeszcze przed rozpoczęciem dyżuru, jako zastępca ordynatora oddziału, podjęła konsultację telefoniczną z Kliniką Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi i poprosiła o przysłanie do Szpitala W  karetki neonatologicznej („N”). W trakcie rozmowy, Doktor J. z Kliniki podkreśliła - o czym zeznawała później przed Okręgowym Rzecznikiem Odpowiedzialności Zawodowej (OROZ) - pierwszoplanowy problem anemizacji noworodka i konieczność jej wyrównania przetaczaniem krwi grupy 0 - „na ratunek”.

W Szpitalu II znajdowała się jedynie krew „wysokoleukocytarna nienapromieniowana”. W związku z tym, Doktor R. podjęła decyzję o nieprzetaczaniu krwi matce, co zapisała w historii choroby z uzasadnieniem:  „ze względu na obecność we krwi matki przeciwciał (trudnych) niemożliwych do oznaczenia w laboratorium szpitalnym”. Nie przetoczono także krwi dziecku. Dlaczego? W późniejszym postępowaniu przed OROZ, obie lekarski zeznały, że przyczyną był fakt, że… „nie mają doświadczenia w leczeniu konfliktu serelogicznego, a u dziecka występowały przeciwciała”.

xxx

Karetka „N” do Szpitala II, odległego od Instytutu CZMP o około sto kilometrów, dotarła o godz. 15:35. Dziecko było w bardzo ciężkim stanie i wentylowane ręcznie (nie intubowane). Doktor D. - lekarz karetki, rozpoznając wstrząs hipowolemiczny (ciśnienie noworodka było niemierzalne), przystąpiła do czynności resuscytacyjnych. Jednocześnie pytała, czy pobrano krew do identyfikacji przeciwciał. Okazało się, że krew została pobrana, ale nie wysłano jej jeszcze do RCKiK, ze względu na brak transportu. Poprosiła więc o wydanie jej krwi dla noworodka, będącej w posiadaniu Szpitala II, ale laboratorium odmówiło twierdząc, że posiada krew tylko dla dorosłych. Doktor D. skonsultowała się z diagnostą laboratoryjnym RBKiK, który ocenił, że można przetoczyć noworodkowi taką krew, jaka jest w Szpitalu II. Ostatecznie jednak krwi nie podano…

Stan dziecka w ciągu dalszych dwóch godzin zabiegów restytucyjnych na Pododdziale Patologii Noworodka Szpitala II poprawił się i podjęto jego transport do Łodzi. Po telefonicznej konsultacji z Doktor J. z Instytutu CZMP, mały pacjent przekazany został jednak nie do „Matki Polki”, ale do szpitala specjalistycznego z tzw. trzecim stopniem referencyjności. Dotarł tam w stanie skrajnie ciężkim o godz. 18:08. Ponieważ lekarz karetki „N” zabrał ze sobą próbki krwi dziecka przeznaczone do identyfikacji przeciwciał, natychmiast przeprowadzono próbę zgodności i o godzinie 19:10 podjęto transfuzję zakończoną trzy godziny później. Niestety, o godz.22:30 dziecko zmarło, a jako przyczynę wskazano w dokumentacji lekarskiej: „Skrajna anemizacja, niewydolność krążenia, niewydolność oddechową”.

Powołani w tej sprawie przez OROZ biegli orzekli, że: 1) Stan dziecka przemawiał za niezwłoczną transfuzją krwi 2) krew, którą dysponował Szpital II, mogła być mu podana. Obie lekarki Pododdziału Patologii Noworodka: Doktor R i Doktor P. stanęły przed obliczem Okręgowego Sądu Lekarskiego, który rozstrzygnął, że są winne przewinień zawodowych, polegających na podjęciu decyzji o nieprzetoczeniu krwi ze wskazań życiowych i wymierzył im kary upomnienia. Jednocześnie w uzasadnieniu wyroku OSL zważył, że w opisanej sprawie decyzja o przetoczeniu krwi była decyzją trudną i obarczoną ryzykiem, ale ponieważ występowały objawy wskazujące na zagrożenie życia dziecka, mniejszym złem była ryzykowna transfuzja.

xxx

Medycyna to nieustanne stawianie pytań i udzielanie na nie odpowiedzi. W opisanej sprawie, oczywistym dla neonatologów, prowadzących noworodka, powinno być poszukiwanie odpowiedzi na następujące trzy pytania: Jak głęboki jest stopień niedokrwistości u dziecka, a w związku z tym zagrożenia jego życia? Czy istnieje pilne wskazanie do transfuzji krwi z tego powodu? Czy możliwe jest przetoczenie dziecku krwi na miejscu?

Jako prawnikowi, nasuwa mi się w tej sprawie nawiązanie do kryminalistyki. Celem tej nauki jest oczywiście wykrycie sprawcy, ale wcześniej - w toku śledztwa - ustalenie i rozpoznanie wszelkich okoliczności, w których doszło do przestępstwa. Pomaga w tych czynnościach zastosowanie reguły siedmiu złotych pytań kryminalistyki: Co?, Gdzie?, Kiedy?, W jaki sposób?, Dlaczego?, Jakimi środkami” i na końcu „Kto?” Pod każdym „głównym” pytaniem, zapisuje się pytania tzw. wykrywcze, które odnoszą się do konkretnego zdarzenia. Podobnie lekarz, szukając sprawczych przyczyn choroby, czyni to za pomocą określonych pytań, myślę jednakże, że w medycynie lista tych złotych pytań jest bliska nieskończoności.

Moja konkluzja porównawcza jest natomiast taka. W kryminalistyce, prawidłowo postawione pytania śledcze i uzyskanie na nie właściwych odpowiedzi prowadzi do rezultatu w postaci wykrycia sprawcy oraz dostarczenia danych niezbędnych do pociągnięcia go do odpowiedzialności. W medycynie wyczerpanie katalogu właściwych pytań, dotyczących konkretnego przypadku i zebranie na nie odpowiedzi, nie zawsze prowadzi do sukcesu medycznego wobec zjawisk mających cechy siły wyższej.

mec. Jerzy Ciesielski,

adwokat